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量身打造乳癌「個人化治療」（上）
文/高雄長庚紀念醫院血液腫瘤科
饒坤銘主任
癌症雖然總是讓大家聞之色變，而乳癌更是這幾年台灣女性發生率竄升最快的癌症。但這幾年各種癌症的治療方式不斷的推陳出新，其中被討論的最多的就是所謂標靶治療，換個角度看，也可以說是針對病患與腫瘤的特徵所量身訂做的治療。
在進一步討論為乳癌病患量身訂做的治療之前，還是要先呼籲所有的病患與家屬要先弄清楚現在是處於那一個治療階段? 因為不同的階段會有不同的治療選擇，先釐清病患的情況，也才不會在期待上與實際狀況有落差。
首先要先知道的就是期別。乳癌的分期與其他癌症一樣分為四期，分期的依據在於腫瘤大小、附近的淋巴腺轉移情況、以及是否發生遠端轉移，也就是是否有跑到別的器官。所有的期別治療的目標當然還是放在痊癒，但是隨著期別增加，困難度也增加。
第二個要知道的就是目前醫師的治療目標是在哪裡?第一、二、三期的病患，治癒且不再復發是最主要的目標；但第四期或是復發的病患，要痊癒比較困難，穩定控制，延緩惡化速度並延長活著的時間才是最首要要達成的目的。至於已經用過許多治療但最終仍控制不住癌細胞的病患，家屬必須要認知生命總有結束的時候，此時我們就需要安寧療護團隊的幫忙。
乳癌跟其他癌症不一樣的是，乳癌的治療方式很多，但都與癌細胞的特性有關，所以第三點就是一定要知道自己乳癌的特性。癌細胞跟人很像，不同的人有不同的長相與個性，甚至同父母生的兄弟姊妹也都不一樣，乳癌細胞也一樣。基本上我們一定要知道的是乳癌細胞上賀爾蒙接受器，包括女性荷爾蒙接受器(estrogen receptor, 簡稱ER)與黃體素接受器 (progesterone receptor, 簡稱PR) 是陽性還是陰性? 再來要知道的是上皮成長因子接受器第二型，也就是所謂Her-2，是否也是強陽性? 這三者是決定目前治療選項最重要的參考依據。如果三者都是陰性，就是所謂”三陰性”乳癌。至於其他的參考依據還包括年齡、是否有微血管侵犯與Ki-67的量，這幾個因素也多少會影響醫師選擇後續治療。
現在講到標靶治療，大家都會認為這是最新的治療方向，其實早在40年前法展出的乳癌的抗賀爾蒙治療，就可視為現今標靶治療或個人化醫療的濫觴。所謂”量身訂作”的乳癌治療，就是有不同特徵的腫瘤，就會有不同的選擇。下一期將繼續介紹上述三者特點，臨床常見的用藥方式。
量身打造乳癌「個人化治療」（下）
文/高雄長庚紀念醫院血液腫瘤科
饒坤銘主任
上期提到乳癌細胞上賀爾蒙接受器(estrogen receptor, 簡稱ER)與黃體素接受器 (progesterone receptor, 簡稱PR)及上皮成長因子接受器第二型（Her-2），也就是所謂Her-2，是決定目前治療選項最重要的參考依據。接下來談談到底治療的考量及用藥方式。
- 賀爾蒙接受器陽性: 若乳癌細胞的賀爾蒙接受器是陽性，表示癌細胞的成長需要靠女性荷爾蒙的刺激，那麼不論是術後的輔助性治療、或是復發與轉移的姑息性治療，都可以考慮使用抗賀爾蒙治療。尤其是術後的輔助性賀蒙治療，更以證明可以減少乳癌復發的機會。使用抗賀爾蒙治療要考慮的因素包括病患的年紀、停經與否、乳癌的期別、病患是否有其他疾病如冠狀動脈心臟病、血管栓塞、子宮內膜增生、骨質疏鬆。轉移病患更需知道轉移的部位是否是重要器官，因為如果是像肝、肺等部位，由於抗賀爾蒙治療的療效比較無法立竿見影，所以會建議用化學治療。
至於藥物的選擇部分，停經前的病患可用泰莫西芬( Tamoxifen)與諾雷德(Zoladex)；停經後的病患除泰莫西芬外，尚可選擇各種芳香環酶抑制劑以及法洛德(Fulvestrant)。
- 上皮成長因子接受器第二型強陽性: 這一類的病患，以往被認為是復發率最高、治療效果最差的一群。但自從賀癌平(Trastuzumab)這一類的標靶治療發明出來後，配合化學治療，已可增加這一類乳癌控制的效果，但由於價格不菲，曾令許多病患望”藥”興嘆，含恨而終。幸好健保逐步開放，從轉移或復發之乳癌病患可用，到近兩年更開放賀癌平可使用於有淋巴腺轉移的早期乳癌病患術後的輔助性治療，對此一族群的患者無疑是雪中送炭。除了賀癌平外，也有口服的標靶治療藥物，同樣是針對上皮成長因子接受器第二型，也就是泰嘉錠(Lapatinib)。不過很不幸目前健保仍不給付。至於新的藥物也已陸續完成臨床試驗，在未來的一到兩年應可在台灣見到這些藥物的身影。
- 三陰性乳癌: 三陰性乳癌應是目前所有醫師最頭痛的問題，因為沒有抗賀爾蒙治療，也沒有抗上皮成長因子接受器的標靶治療，只有化學治療。對已切除乳癌並已接受輔助性化學治療的病患，並沒有其他接續的口服藥物。但若發生轉移，化療可搭配抗血管新生藥物癌思停(Bevacizumab)，以增強化療的效果。不過這類藥物須注意相對增加的副作用如出血傾向、高血壓與蛋白尿等。對民眾言最大的問題在於健保並未給付, 所以必須自費。
以上所說明的是目前乳癌病患最基本的”個人化”治療的原則，病友與家人一定要先知道自己的腫瘤是屬於那一類型? 現在的期別為何? 所用的治療是輔助性或姑息性?當然也要認知健保並不是照單全收，所有藥物都給付! 不同的藥物有不同的條件。更要體諒的是標靶治療雖是二十一世紀癌症治療的新突破，但有效率仍非百分之百；即便有效， 抗藥性的產生仍是在所難免， 所以科學家也是不斷在改良標靶治療藥物的精確度與有效性。
隨著癌症的基礎醫學研究的進步, 我們也越來越了解癌細胞的特性, 並能從中找出破壞之道。在未來乳癌的治療會趨於更多樣性， 更個人化與更慢性病化。在控制疾病的同時， 效果、安全與生活品質也會同時是醫界追求的目標，不只是副作用減少，效果也能持續提升，讓癌症得到全面控制，讓病患可以活得更久，活得更好。
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